长兴星儿康复中心

学员情况问卷

Questions

感谢您对长兴星儿康复中心的关注与支持,为了给您孩子进行初步的评估和制定相应的课程,请您填写此问卷。 注:精准的评估需要在本机构观察一个月左右,根据各类数据才能准确判定。

此问卷共包含18个问题,预计占用您 3~5分钟,感谢您的理解与配合。

学员基本情况:

  • 性别*

  • 电话*

  • 年龄*

  • 学员所在城市*

  • 诊断结果*

    自闭 发育迟缓 智力障碍 脑瘫(可自由活动)
  • 学员自理能力情况:

  • 吃饭*

    可以自己吃 筷子 勺子 需要喂
  • 穿衣服*

    可以自己穿 需要辅助
  • 上厕所*

    可以自己完成 会表达需求,但需老师协助完成 尿裤子或拉裤子
  • 学员其他情况:

  • 语言能力*

    单音节 鹦鹉学话 功能性语言会 无语言
  • 是否有行为问题*

    攻击他人 咬或打自己
  • 互动能力*

    同龄孩子有 直系亲属有
  • 是否有并发症*

    癫痫 其他
  • 养育者方法*

    放任
  • 睡觉状况*

    尿床 尿不湿 盗汗现象
  • 是否在服用药物*

    不服药 正在服药
  • 孩子母亲情况了解*

    产子时年龄 剖腹产 吃保胎药 脐带绕颈 早产 晚产
  • 托管训练时长*

    一年 两年 五年 终养
  • 预期看望孩子的频次*

    每月1次 每季度1次 每年1次
  • 学员需求(可多选)*

    语训 认知 行为干预 生活自理能力 青春期引导 心里辅导 社会融入
  • 其他问题请留言:

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